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《达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》政策解答
更新时间:2016-06-01 14:59:13   作者:达州市医保局  来源:本站原创   点击数:6438

    一、本办法中的门诊特殊疾病指的是什么疾病?

    本办法中的门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

         二、我市门诊特殊疾病包括哪些病种?

符合临床医学标准规定,纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下两类:

第一类:诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的10种慢性疾病,包括糖尿病,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期),再生障碍性贫血,甲亢病,脑血管意外后遗症,精神分裂症(稳定期),肝硬化,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外),肺心病,帕金森氏病。

第二类:病情稳定后,可在门诊治疗的6种重症疾病,包括恶性肿瘤,慢性白血病,红斑狼疮,慢性肾功能衰竭,器官移植术后抗排斥治疗,丙型肝炎。

三、哪些人员可以申请享受门诊特殊疾病待遇?

    参加我市职工医保并履行相应缴费义务的人员,所患疾病在规定的门诊特殊疾病病种范围内,均可申请纳入门诊特殊疾病管理,经认定合格后享受门诊特殊疾病待遇。

          四、如何申报门诊特殊疾病待遇?

申报门诊特殊疾病待遇人员,应在参保地医保局填写《达州市纳入门诊特殊疾病管理申请表》,并提供本人身份证、社会保障卡。申报第二类门诊特殊疾病待遇的人员还需提供二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书、住院病历(复印件)及相关检查报告单。经统一体检、集中认定、统一公示后,合格者纳入门诊特殊疾病管理,发放《达州市门诊特殊疾病记录卡》,并从认定通过之次月起,按规定享受门诊特殊疾病待遇。

五、患有多种门诊特殊疾病的人员如何申报待遇?

患有多种第一类门诊特殊疾病的人员,可最多申报两种病种。同时患有第一类、第二类门诊特殊疾病的人员,自愿选择其中一类申报。

六、门诊特殊疾病人员如何选择治疗机构?

在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员,在本地治疗机构中自愿选择1家作为本人本年度的治疗机构;在我市行政辖区外居住的人员,在长期居住地自愿选定1家当地定点医疗机构作为本人本年度的治疗机构。第二类门诊特殊疾病人员可加选1家三级定点医疗机构作为治疗机构。

七、什么是门诊特殊疾病治疗机构?

门诊特殊疾病治疗机构,是指按文件规定向当地医保经办机构申请并经考察合格,确定的能为门诊特殊疾病人员提供治疗服务的定点医疗机构。县(市、区)医保经办机构确定的治疗机构,应报市级医保经办机构备案。治疗机构名单由市级医保经办机构统一向社会公布。

八、门诊特殊疾病待遇标准是如何规定的?

一个医保统筹年度内,第一类门诊特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用,符合医保支付范围的部分,由统筹基金支付70%。年度最高支付限额为:糖尿病4000元,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)3000元,再生障碍性贫血6000元,甲亢病1500元,脑血管意外后遗症4000元,精神分裂症(稳定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森氏病4500元。

第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用,符合医保支付范围的部分,按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣减一次起付标准。

九、享受两种第一类门诊特殊疾病待遇的人员如何支付待遇?

享受两种第一类门诊特殊疾病待遇的人员,可将治疗两种疾病所需药品费用纳入统筹基金支付范围,就高享受单病种最高支付限额待遇。

十、外购药品费用如何结算?

门诊特殊疾病人员选定的治疗机构无法提供治疗所需药品时,由诊治医师提出意见,并经治疗机构签章确认,符合医保支付范围的,报参保地医保经办机构同意后,由门诊特殊疾病人员在指定地点购药。符合上述条件的外出购药费用,由门诊特殊疾病人员凭发票在医保经办机构按规定结算。

         十一、在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员费用如何结算?

在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员,在选定的治疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算。属于个人负担的部分,由门诊特殊疾病人员与治疗机构结算;应由统筹基金支付的部分,由医保经办机构与治疗机构结算。

       十二、在我市行政辖区外居住的门诊特殊疾病人员费用如何结算?

在我市行政辖区外居住的门诊特殊疾病人员,应于当年第四季度至下年第一季度持选定的定点医疗机构发票和处方等资料,到参保地医保经办机构审核报销。全省异地就医结算平台开通门诊特殊疾病即时结算功能后,各级医保经办机构原则上不得受理省内异地居住人员门诊特殊疾病报账资料。

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